Implantologie 14.05.2018

Festsitzende Totalprothetik ohne Zementieren und Verschrauben

ZTM Janez Fiderschek
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Dr. Karl-Ludwig Ackermann
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Festsitzende Totalprothetik ohne Zementieren und Verschrauben

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Neues Versorgungskonzept mittels Locator F-Tx^®

Die Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V) zeigt, dass die Bevölkerung in vielen Ländern nicht nur im Durchschnitt älter wird, sondern dass der Wunsch nach Lebensqualität u. a. bezogen auf den Erhalt der Zähne bzw. deren Funktionalität stetig wächst. Parodontale Erkrankungen sind gewissermaßen die Hauptursache für den Zahnverlust. Gleichzeitig sinkt mit dem Verlust der Zähne nicht nur die Fähigkeit, eine physiologische Kaufunktion zu erhalten, sondern die allgemeine Lebensqualität nimmt ab. Die zahnlosen Menschen fühlen sich eingeschränkt und zum Teil ausgegrenzt. Folgender Fachbeitrag beschreibt die Herstellung einer festsitzenden Suprakonstruktion im zahnlosen Unterkiefer mithilfe eines neuartigen Attachmentsystems.

Implantate als stabilisierende Einheiten für einen herausnehmbaren Zahnersatz wurden schon früh als Therapeutikum der Wahl und als Alternative zur konventionellen Totalprothese eingeführt. In den letzten zehn Jahren wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, um neue festsitzende Behandlungskonzepte zu realisieren. Es wurde sogar daran gearbeitet, das Konzept ohne kompensatorische augmentative Maßnahmen zu verwirklichen (z. B. All-on-4^®-Konzept, Dr. Paulo Maló). Die meisten Versorgungen wurden zementiert oder verschraubt für den Patienten fixiert.

Galerie

Abb. 1–3: Ausgangssituation: 83-jähriger Patient, bei dem durch sukzessiven Zahnverlust sowohl der Halt der Ober- und Unterkieferprothese stark beeinträchtigt wurde als auch den damit verbundenen Knochenschwund, der eine konventionelle herausnehmbare Totalprothese nahezu unmöglich machte. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 4: Implantation mit Backward Planning. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 5: Postoperative Röntgenkontrollaufnahme. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 6: Zustand nach komplettem Set-up und Wax-up im Ober- und Unterkiefer. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 7: Interalveolär muss genügend Abstand zwischen der Gegenbezahnung und den retentiven Elementen garantiert werden. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 8: Die Gerüstdimension orientiert sich an dem Platzangebot, das durch den Vor- und Rückwall definiert ist. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 9 und 10: Trapezoide und mittensymmetrische Verteilung der Implantate für eine ausgeglichene Belastungsverteilung. Erstellung des Metallgerüstes. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 11–14: Einbringen der Patrizen. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 15 und 16: Platzierung von Polymerisationsmanschetten am Übergang von Matrize und Patrize. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 17: Einbringen des Metallgerüstes – ohne Druck. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 18: Die weitere Ausarbeitung der verklebten Matrize erfolgt im Labor. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 19: Aus ästhetischer Sicht wird empfohlen, das Metallgerüst mit Opaker zu beschichten. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 20: OPG zeigt im Unterkiefer auf den vier Implantaten die spaltfrei montierten Patrizen. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 21 und 22: Intermaxillär eingestellte Okklusion und Formgebung. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 23–26: Überprüfung der Patrizen auf einen sicheren Sitz und Einschrauben der Befestigungskugeln. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Abb. 27 und 28: Damit der „Snap-Effekt“ greift, muss eine „Seit-Front-Seit“-Fixierung der Suprakonstruktion erfolgen. © Dr. Karl-Ludwig Ackermann, ZTM Gerhard Neuendorff, ZTM Janez Fiderschek

Seit circa einem Jahr steht ein neuartiges Attachmentsystem zur Verfügung, das klinischen Komfort und strukturierte Labortechnik für einen festsitzenden totalprothetischen Zahnersatz vereint, ohne dass die Suprakonstruktion zementiert bzw. verschraubt werden muss.

Das LOCATOR F-Tx^®-System (Zest Dental Solutions, Kalifornien, USA; Vertrieb in Deutschland, Österreich und der Schweiz durch SIC invent AG) erlaubt es, einen eleganten Zahnersatz zu erstellen, welcher über ein „Snap-System“ den Zahnersatz auf Implantaten fixiert. Dadurch bekommt der Patient mehr Sicherheit in Funktion und Lebensqualität. Gleichzeitig erlaubt es dem Behandler, jederzeit den Zahnersatz zu entfernen und Korrekturen durchzuführen. Aufwendige labortechnische Arbeitsschritte, wie Verschraubungen, werden nicht benötigt.

Im hier dargestellten Behandlungsfall (Abb. 1–3) wurde mit dem Patienten ein herausnehmbarer teleskopierender Zahnersatz im Oberkiefer geplant. Im zahnlosen Unterkiefer sollte für den Patienten eine auf vier Implantaten festsitzende Suprakonstruktion mithilfe des F-Tx^®-Attachmentsystems realisiert werden. Step-by-step wird der risikoarme und durch präfabrizierte Systemteile steuerbare Behandlungsablauf dargestellt.

Chirurgische Maßnahmen

Am Anfang steht die Implantation (Abb. 4 und 5), die sich nach den allgemeinen Regeln der klinischen sowie ossären Diagnostik ausrichtet – Backward Planning und Implantatschablonen sind Standard. Vorteilhaft ist dabei neben einer Mindestzahl von Implantaten auch eine symmetrische Verteilung, um für den Zahnersatz eine optimierte Abstützung und Lastverteilung zu sichern.

Prothetische Maßnahmen

Zunächst stehen zeitaufwendig vorbereitende labortechnische Arbeitsschritte, mit dem Ziel, die verloren gegangene dreidimensionale Zuordnung des zahnlosen Ober- und Unterkiefers weitestgehend wiederherzustellen, im Vordergrund. Das erfordert die Aufstellung der Zähne am Patienten nach funktionellen, phonetischen und ästhetischen Gesichtspunkten (Abb. 6–8). Nur so kann ausgeschlossen werden, dass der definitive implantatgetragene Zahnersatz in statischer als auch dynamischer Funktion den Erfordernissen einer individuellen Rekonstruktion gerecht wird. Selbstverständlich stehen auch die Raumorientierung für die Attachments (Matrizen und Patrizen), die Prothesenzähne und der Prothesenkunststoff im Fokus.

Das hier verwendete System wird in einer All-in-one-Verpackung angeboten. Die Funktionsweise dieses Systems lässt nicht nur eine geradlinige Verbindung zwischen Patrize und Matrize zu, sondern erlaubt auch eine rotativ sowie angulierte Positionszuordnung, aufgrund der Außengeometrie und der Befestigungskugeln. Diese konstruktiven Besonderheiten ermöglichen unter anderem auch die Verwendung dieses Attachmentsystems bei divergierenden Implantatachsen und ist damit auch immer selbstzentrierend.

Der Transfer der Implantatpositionen erfolgt konventionell durch eine analoge Abdrucknahme. Natürlich sind auch digitale Abformtechniken mit Übertragung der Implantatpositionen möglich. Für die Anwendung des Attachmentsystems muss zunächst ein Metallgerüst hergestellt werden (Abb. 9 und 10). Die Höhe der Patrizen ist abhängig von der Schleimhautdicke und wird vorzugsweise vom Behandler im Patientenmund festgelegt (Abb 11–14). Voraussetzung ist, dass der retentive Anteil supramukosal liegt. Vor Erstellung des Metallgerüstes müssen die Matrizen mit der Bearbeitungskugel in den Patrizen befestigt werden. Das Gerüst sollte immer derart geplant und erstellt werden, dass ein Zementierspalt vorhanden ist. Die Gerüstdimension orientiert sich an dem Platzangebot, das durch den Vor- und Rückwall definiert ist.

Voraussetzung für eine spannungsfreie Passung der Suprakonstruktion in den Patrizen ist, dass vor den weiteren labortechnischen Arbeitsschritten, das Metallgerüst im Patientenmund auf den aufgesteckten Matrizen verklebt wird. Über die Bearbeitungskugeln lassen sich die Matrizen weitestgehend parallel ausrichten. Platzhalter bzw. Polymerisationsmanschetten werden am Übergang von Matrize und Patrize platziert (Abb. 15 und 16) und das Gerüst mit einem Metallkleber adhäsiv befestigt (Abb. 17). Die Teile werden konditioniert und ohne Druck eingebracht sowie manuell für circa zehn Minuten fixiert. Die weitere Ausarbeitung der verklebten Matrize erfolgt im Labor (Abb. 18). Aus ästhetischer Sicht wird empfohlen, das Metallgerüst mit Opaker zu beschichten (Abb. 19).

Das zwischenzeitlich angefertigte Orthopantomogramm (OPTG) lässt im Unterkiefer auf den vier Implantaten die spaltfrei montierten Patrizen erkennen (Abb. 20). Im Oberkiefer wurden teleskopierende Abutments eingeschraubt (Abb. 21).

Die vorhandene und im Vorwall fixierte Zahnreihe wird mit Prothesenkunststoff auf das Metallgerüst fixiert. Neben der ästhetischen Gestaltung der Zahnreihe und des angrenzenden Kunststoffs (Abb. 22) ist es von entscheidendem Vorteil, die Brückenbasis funktional, hygienisch und kontrolliert selbstreinigend zu modellieren (Abb. 23). Eine symmetrische Implantat-Abutment-Verteilung im Unter- und Oberkiefer, gemeinsam mit der gewählten verkürzt ersetzten Dentition, garantiert eine sichere Zentrik und Artikulation bei uneingeschränkter Ästhetik.

Eingliederung

Es empfiehlt sich immer, am Ende aller Behandlungsschritte, die Patrizen auf einen sicheren Sitz zu überprüfen (Abb. 24–26). Danach müssen die falladäquaten Befestigungskugeln in der Matrize eingeschraubt werden (Abb. 23). Damit der „Snap-Effekt“ greift, muss eine „Seit-Front-Seit“-Fixierung der Suprakonstruktion erfolgen. Nur so lässt sich die festsitzende Prothetik für den Patienten stabilisieren (Abb. 27 und 28).

In der Frontalabbildung (Abb. 30) überwiegt das Bild einer voluminösen Rekonstruktion, wie es bei aller ähnlich gelagerten Versorgungen im zahnlosen Ober- und Unterkiefer realisiert werden muss. Der Rand des Unterkieferzahnersatzes wird girlandenförmig gefertigt. Somit ist eine Selbstreinigung durch Speichelfluss, eine „Basisbelüftung“ und eine sicher geführte intraorale Reinigung möglich.

Ergänzend sei noch erwähnt, dass der Snap-fixierte Ersatz jederzeit einfach durch den Behandler gelöst werden kann. Ein anwenderfreundliches Metallstab-Schlingen-Set erlaubt das Aushebeln der Befestigungskugeln und dadurch das komplette Entfernen der Rekonstruktion. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass für das erneute Fixieren ungebrauchte Befestigungskugeln angewandt werden müssen.

Fazit

Das hier vorgestellte Attachmentsystem ist eine sinnvolle Erweiterung des prothetischen Therapiespektrums – zur festsitzenden Versorgung zahnloser Unter- und Oberkiefer. Aufwand und Nutzen stehen in einem realistischen Verhältnis. Das Prinzip einer statisch sicheren Okklusion, bei symmetrischer Seitenverteilung der Implantate und nur einer begrenzten Extension, sichert den Halt des Ersatzes und trägt zur Optimierung der Sprach- und der Wiedererlangung einer uneingeschränkten Kaufunktion bei. Sollten Maßnahmen, z. B. die alternative Erstellung eines herausnehmbaren Zahnersatzes, erforderlich sein, ist eine Umsetzung problemlos möglich.

Der Fachbeitrag ist im Implantologie Journal erschienen.